Считает себя больным около года, когда на диспансеризации при переводе во взрослую поликлинику случайно была выявлена анемия (Hb 90 г/л). В феврале 2004 года был назначен мальтофер (со слов мальчика принимал 1 неделю) без эффекта. В повторном анализе крови Hb 83 г/л. Ребенок поступил в гематологическое отделение Измайловской ДГКБ 02.03.04 для уточнения диагноза и выяснения причины анемии. В стационаре были произведены анализы крови (общий и биохимический), УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС

• Заболевание хроническое, так как длится больше года
• Можно предположить поражение кроветворной системы на основании общего анализа крови.

Ребенок от 2-й беременности; первая беременность - мед/аборт. Роды первые, физиологические.

Раннее развитие протекало без осложнений.

Физическое развитие по возрасту.

Посещает школу с семи лет.

в/оспа

краснуха

В 1996 году перенес сотрясение мозга.

В 2001 году был оперирован по поводу аппендецита.

Профилактические прививки проведены по принятой схеме.

Аллергических реакций не выявлено

• Семья не полная, ребенок воспитывается отцом
• Проживают в отдельной двухкомнатной квартиреРебенок желанный, обстановка спокойная, доброжелательная.
• Ребенка имеет отдельную комнату
• Режим дня: в школе большие нагрузки
• Питание: нерегулярное

Жалобы на момент курации отсутствуют.

Состояние удовлетворительное (нет признаков интоксикации и выраженности поражения системы крови)

Заключение: физическое развитие среднее, т. к. рост средний, гармоничное, т. к. масса соответствует росту.

Кожные покровы бледные, чистые, с участками депигментации. Мышцы развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом “щипка” и “жгута” отрицательный. Дермографизм красный.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен.

Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные

Мышечная масса развита нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.

Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Нижние границы легких

Подвижность нижних краев – 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя – второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота – 84 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Артериальное давление

Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. При поверхностной пальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца диаметром до 1 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Желудок при пальпации безболезненный.

Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен, легко подворачивается Размеры печени по Курлову 9-7 см.

Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без изменений.

Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.

Масса тела – 51 кг; рост 168 см; окружность грудной клетки – 83 см; окружность головы – 55 см.

Физическое развитие мезосоматичского типа, гармоничное пропорциональное.

Учитывая наличие общих жалоб (слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон), а также объективная бледность кожных покровов пациента, позволяют заподозрить наличие поражения органов кроветворения.

Заключение: Анемия легкой степени тяжести.

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Реакция – кислая

Плотность 1008

Белок отрицательно

Желчные пигменты - отрицательно

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Лейкоциты отсутствуют

Оксалаты +

Заключение: Вариант возрастной нормы.

Общий биллирубин 10,3 мкмоль/л (до 42 мкмоль/л)

АлАТ 19,2 ЕД/л (6-40 ЕД/л)

АсАТ 19,8 ЕД/л (6-45 ЕД/л)

Общий белок 75 г/л (60-80 г/л)

Сывороточное железо 2,6 мкмоль/л (12-25 мкмоль/л)

Заключение: Снижение уровня сывороточного железа. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

Кал на яйца гельминтов (18.03.2004) отриц.

Заключение: реактивные изменения поджелудочной железы.

Выявлено поражение системы кроветворения (синдром анемии), хронического течения;

данные анамнеза заболевания (анемия (Hb 90 г/л));

данные объективного исследования (бледность кожных покровов);

данные лабораторных исследований (Hb=95, содержание сывороточного железа снижено, общая железосвязывающая способность сыворотки крови повышена),

свидетельствуют о наличии поражения системы крови (железодефицитная анемия в стадии обострения).

Продолжительность данного заболевания (>1года) свидетельствует о хроническом течении.

Учитывая данные инструментальных методов исследования (ЭГДС), можно думать, что у ребенка имеет место проявления поражения ЖКТ в стадии ремиссии.